Bli medlem

Fyll i formuläret för att gå med i LapCI ry eller uppdatera din medlemsinformation. Fält markerade med asterisk (*) är obligatoriska.

    Jag vill gå med i LapCI ry eller uppdatera min information*:

    LapCI-medlemskap (25 € / år)Jag är redan medlem, jag vill uppdatera min information

    Namn*:

    E-post*:

    Gatuadress*:

    Postnummer*:

    Ort*:

    Telefon*:

    Andra förälder/vårdnadshavare

    Namn:

    E-post:

    Information om CI-barnet

    Namn*:

    Födelsedatum*:

    Var provades det första cochleaimplantatet ut*?

    När provades det första cochleaimplantatet ut (datum)?

    Vilken typ och vilket varumärke hade det första cochleaimplantatet*?

    Var provades det andra cochleaimplantatet ut?

    När provades det andra cochleaimplantatet ut (datum)?

    Vilken typ och vilket varumärke hade det andra cochleaimplantatet?

    Familjens språk och/eller andra kommunikationsmetoder:

    Var hörde du talas om LapCI ry*?

    Om annat sätt, vilket?