Täytä ja lähetä lomake kun liityt jäseneksi tai haluat muokata yhteystietojasi. Käsittelemme lomakkeet yleensä samana tai seuraavana työpäivänä, loma-aikoina vastaus viipyy pidempään. Liittymisvuosi on jäsenille ilmainen. Pakolliset kentät on merkitty *-symbolilla.
Haluan liittyä LapCI ry:n jäseneksi tai päivittää tietojani *
LapCI ry:n jäseneksi (25 € / perhe / vuosi)Olen jo jäsen, ilmoitan lomakkeella uudet tietoni
Nimi*:
Sähköposti*:
Katuosoite*:
Postinumero*:
Kaupunki*:
Puhelinnumero*:
Toinen vanhempi/huoltaja
Nimi:
Sähköposti:
SI-lapsen tiedot
Syntymäaika*:
Missä ensimmäinen sisäkorvaistute on leikattu*? —Please choose an option—Helsinki (HUS)Kuopio (KYS)Oulu (OYS)Tampere (TAYS)Turku (TYKS)Muu / ulkomailla
Milloin ensimmäinen sisäkorvaistute on leikattu (pvm)?
Ensimmäisen sisäkorvaistutteen merkki ja tyyppi*?
Missä toinen sisäkorvaistute on leikattu —Please choose an option—Helsinki (HUS)Kuopio (KYS)Oulu (OYS)Tampere (TAYS)Turku (TYKS)Muu / ulkomailla
Milloin toinen sisäkorvaistute on leikattu (pvm)?
Toisen sisäkorvaistutteen merkki ja tyyppi?
Perheen käyttämät kielet ja/tai muut kommunikaatiomenetelmät:
Mistä sait tietää LapCI ry:stä*? —Please choose an option—tiedotesosiaalinen mediainternetkuntoutusohjaaja / sairaalaystävämuu
Jos vastasit muu, mistä?
Annan suostumukseni lomakkeella antamieni tietojen rekisteröintiin ja käsittelyyn* Olen lukenut LapCI ry:n tietosuojaselosteen.*