Liity jäseneksi

Täytä ja lähetä lomake kun liityt jäseneksi tai haluat muokata yhteystietojasi. Käsittelemme lomakkeet yleensä samana tai seuraavana työpäivänä, loma-aikoina vastaus viipyy pidempään. Liittymisvuosi on jäsenille ilmainen. Pakolliset kentät on merkitty *-symbolilla.

    Haluan liittyä LapCI ry:n jäseneksi tai päivittää tietojani *

    LapCI ry:n jäseneksi (25 € / perhe / vuosi)Olen jo jäsen, ilmoitan lomakkeella uudet tietoni

    Nimi*:

    Sähköposti*:

    Katuosoite*:

    Postinumero*:

    Kaupunki*:

    Puhelinnumero*:

    Toinen vanhempi/huoltaja

    Nimi:

    Sähköposti:

    SI-lapsen tiedot

    Nimi*:

    Syntymäaika*:

    Missä ensimmäinen sisäkorvaistute (tai luujohtoistute) on leikattu?

    Milloin ensimmäinen sisäkorvaistute (tai luujohtoistute) on leikattu (pvm)?

    Ensimmäisen sisäkorvaistutteen (tai luujohtoistutteen) merkki ja tyyppi?

    Missä toinen sisäkorvaistute (tai luujohtoistute) on leikattu

    Milloin toinen sisäkorvaistute (tai luujohtoistute) on leikattu (pvm)?

    Toisen sisäkorvaistutteen (tai luujohtoistutteen) merkki ja tyyppi?

    Perheen käyttämät kielet ja/tai muut kommunikaatiomenetelmät:

    Mistä sait tietää LapCI ry:stä*?

    Jos vastasit muu, mistä?